Hemorragia Pós-parto

São a primeira causa de mortalidade materna nos países desenvolvidos como os Estados Unidos. Possuem fatores de risco bem conhecidos e tratamentos que devem ser rapidamente instituídos para salvar a vida da mulher.

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Tônus, Trauma, Tecido e Trombina:

De forma didática dividimos os sangramentos pós-parto em 04 grupos de doenças de acordo com a sua frequência. A teoria dos 4T é utilizada pelo ALSO(Advanced Life Support in Obstetrics) para facilitar as condutas.

Tônus:

A hipotonia/atonia uterina corresponde à ausência de contração uterina efetiva após o delivramento placentário, não havendo formação do Globo de Pinard. Permite que os vasos uterinos fiquem abertos e com perda de sangue materna.

É importante lembrar que os vasos uterinos ficam bastante aumentados, numa rede de baixa resistência e alto fluxo, para garantir um bom desenvolvimento fetal. As hemorragias por contração uterina deficiente são, portanto, intensas e colocam em risco a vida da mãe.

São fatores de risco para atonia uterina:

  • Multiparidade;
  • Gemelaridade;
  • Polidrâmnio;
  • Malformações fetais;
  • Trabalho de parto prolongado;
  • Idade materna>35 anos.

Em aparecimento de sangramento ativo logo após a saída da placenta, a contração uterina deve ser verificada. Em caso de formação inefetiva do Globo de Pinard, devem ser iniciadas as medidas para contrair o útero. Estas incluem desde massagem uterina até uso de medicamentos para contrair a musculatura uterina e cirurgia.

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Trauma

Caso haja boa contração uterina a próxima possibilidade, em ordem de frequência, é a laceração de trajeto de parto. Deve ser realizada revisão do canal de parto, sob anestesia, à procura de lacerações teciduais que provoquem sangramento ativo.

Quando estas lesões atingem o colo uterino o sangramento é ativo e bastante intenso na maioria dos casos. O tratamento é realizado com a sutura dos locais de sangramento.

Inversão uterina também pode ser uma causa de hemorragia pós-parto. Ocorre em tração excessiva e intempestiva da placenta. Há grande exposição de vasos com sangramento intenso e necessidade de reposicionamento uterino urgente.

A rotura uterina também deve ser lembrada, principalmente em caso de gestante com cesárea anterior. É precedida por bastante dor abdominal, presença de distensão do segmento uterino(Sinal de Bandl) e retesamento dos ligamentos redondos(Sinal de Fromel). Nestes casos, o parto abdominal é mais seguro para a mãe e seu concepto.

Tecido

Restos placentários podem provocar sangramento transvaginal pós-parto, pois impedem a correta contração uterina e fechamento das artérias uteroplacentárias. A característica é um sangramento tardio, que pode ser de moderado a intenso.

São fatores de risco para retenção de restos placentária:

  • Cesáreas anteriores;
  • Placenta previa anterior;
  • Curetagens e dilatações anteriores;
  • Idade materna avançada;
  • Alta paridade;
  • Retenção placentária em gestação anterior.

Para definir a sua causa exata é necessário realizar ultrassonografia transvaginal à procura de restos ovulares intrauterinos. Na sua presença, somente a curetagem uterina será capaz de cessar o sangramento, de forma semelhante à que acontece nos abortamentos incompletos.

Trombina

Doenças hematológicas que prejudicam a adequada coagulação sanguínea são suspeitadas após a exclusão das demais causas. São sangramentos intensos, logo após o parto, que não respondem às medidas iniciais de tratamento. Geralmente há história de sangramentos intensos prévios e doenças familiares.

Para o tratamento é necessário auxílio de médico clínico na pesquisa e tratamento adequados da causa de sangramento.

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Fontes:

Advanced Life Support in Obstetrics(ALSO), 2012

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