Sangramentos da Primeira Metade da Gestação

O sangramento é motivo de alerta em qualquer fase da gestação. No início, geralmente está associado a abortamentos e outras causas possivelmente prejudiciais à viabilidade desta gestação.

1. Ameaça de abortamento – todo sangramento no início da gestação deve ser abordado como ameaça de abortamento. São caracterizadas por sangramento de leve a moderado, geralmente sem a presença de coágulos e sem a exteriorização de tecido pelo colo uterino.

Estima-se que na ameaça de abortamento, a gestação tenha uma chance de 50% de evoluir normalmente. O risco aumenta com a intensidade do sangramento e da dor abdominal.

Ao exame médico o colo uterino encontra-se fechado, com presença de pequeno sangramento. À ultrassonografia o feto tem vitalidade preservada.

2. Abortamento completo – neste caso a perda da gestação já ocorreu e todo o material fetal e placentário foi eliminado. Pode ser percebido ou não pela mulher, nos casos de gestação muito inicial, quando pode ser confundido com um sangramento aumentado. Geralmente ocorre antes de 8 semanas de idade gestacional.

Ao exame o colo uterino se encontra fechado e o sangramento já pode ter cessado. A ultrassonografia mostrará um útero vazio. Nestes casos, procedimentos adicionais podem não ser necessários.

3. Abortamento inevitável – quando ocorre dor e sangramento transvaginal e ao exame o colo uterino encontra-se dilatado e com eliminação parcial do feto e/ou do conteúdo ovular. Neste caso, não há nada que possa ser feito para evitar a perda da gestação.

4. Abortamento incompleto – há óbito fetal com eliminação parcial do conteúdo intrauterino. Ocorre mais frequentemente nos abortamentos tardios, entre 12 e 20 semanas de idade gestacional, quando a placenta encontra-se mais aderida ao tecido endometrial.

Ao exame o colo uterino se encontra aberto e com presença de sangramento moderado. A dor também é de moderada a intensa.

Nestes casos geralmente é feita curetagem uterina para a retirada do material restante. Se este permanecer no útero, impede a contração adequada e permite a manutenção do sangramento. Além disso, estes restos ovulares podem servir de meio de cultura para infecções.

5. Abortamento infectado – quando os restos ovulares se tornam contaminados por bactérias e é desenvolvida infecção uterina que geralmente é grave. Ocorre mais comumente em casos de abortamentos provocados, através de instrumentação intrauterina, sem a devida preocupação com a antissepsia correta. Representam a maioria dos procedimentos que são de forma clandestina.

A mulher geralmente desenvolve corrimento vaginal de odor fétido, dor em baixo ventre, dor à palpação do colo uterino, febre alta, calafrios. Na maioria dos casos necessita de internação hospitalar para uso de antibióticos intravenosos e medicamentos sintomáticos.

6. Gestação anembrionada – é uma gestação que para o seu desenvolvimento antes mesmo que haja formação de tecidos fetais. Forma somente placenta e saco gestacional. Geralmente ocorre eliminação espontânea devido ao caráter inviável.

7. Gestação ectópica – a tríade de sangramento transvaginal, dor em baixo ventre e atraso menstrual deve ser lembrada como possibilidade de gestação ectópica.

Ocorre quando a gravidez se desenvolve em local fora da cavidade uterina. Geralmente as tubas são o principal foco, mas também pode ocorrer no abdome, nos ligamentos uterinos, nos ovários, dentre outros.

O diagnóstico é confirmado com a dosagem positiva de beta-hcg e a ausência de gestação intrauterina. A presença de massa anexial aumenta ainda mais a chance.

8. Mola hidatiforme – é um defeito na fecundação em que os espermatozoides se desenvolvem em um óvulo vazio(mola completa) ou um óvulo é fecundado por 2 espermatozoides(mola incompleta).

A mola completa forma somente tecido placentário de desenvolvimento rápido. O tamanho uterino é aumentado para a idade gestacional assim como a dosagem quantitativa de beta-HCG. Ocorre sangramento transvaginal intermitente. Também é associada à hiperemese gravídica e formação de cistos teca-luteínicos.

Á ultrassonografia são vistas vesículas em grande quantidade. A imagem é conhecida como “tempestade de neve.”

O tratamento é feito com esvaziamento da cavidade uterina. Após é feito o seguimento com dosagem de beta-HCG até que chegue a níveis indosáveis.

Pode acontecer novamente em 20% das vezes. É importante lembrar que a mola hidatiforme é um fator de risco para ocorrer novamente.

Na mola incompleta pode haver a formação de feto, que é inviável, apesar de poder apresentar batimento cardiofetal.

Fontes:

ANDRADE, Jurandyr M. Mola hidatiforme e doença trofoblástica gestacional. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Feb. 2009.

Leveno, et al. Manual de Obstetrícia de Williams. Complicações na Gestação. 2014. 23ª Edição.

MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia. 2ª Edição. ed. Barueri: Manole, v. Único, 2012.

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