Doença Hemolítica Perinatal: O que fazer quando a gestante tem “sangue negativo”

Doença que ocorre quando há incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto. Este desenvolve anemia e pode sofrer várias consequências graves. A melhor forma de reduzir os agravos causados pela incompatibilidade materno-fetal é reconhecê-la precocemente e tomar medidas para que a mãe não seja sensibilizada. Desta forma, é inibida a produção de anticorpos contra células sanguíneas fetais. Felizmente hoje existem formas efetivas de tratamento e prevenção.

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Como a incompatibilidade sanguínea entre materno-fetal pode atingir a gestação?

A incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto faz com que haja formação de reação imunológica pelo organismo da gestante. Estes anticorpos gerados serão capazes de, em uma próxima gestação, atacar as células do sangue fetal e provocar anemia em graus variados.

Em que situações ocorre?

  • Mãe Rh negativo com feto Rh positivo.
  • Mãe com sangue O e feto com sangue A, B ou AB.
  • Mãe e feto com subgrupos sanguíneos incompatíveis(Kell, Duffy, dentre outros).
  • 98% dos casos ocorre por incompatibilidade ABO e Rh.

Por que e como ocorre?

Numa primeira gestação com sangue incompatível materno-fetal ocorre a sensibilização materna, ou seja, a formação de memória imunológica. Este processo é semelhante ao que ocorre em infecções. Numa segunda exposição( 2ª gestação), ocorre reação mais intensa e formação de anticorpos capazes de ultrapassar a barreira hematoplacentária e destruir hemácias fetais, causando anemia de graus variáveis.

Quando ocorre a sensibilização materna?

Ocorre sensibilização quando ocorre mistura do sangue fetal com o materno, principalmente durante o parto. Em caso de abortamentos e gestações ectópicas também deve ser feita profilaxia.

Também pode ser causada por administração de sangue incompatível.

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Como confirmar a Isoimunização fetal?

Todas a gestantes são submetidas a classificação sanguínea no início do pré-natal. Em caso de sangue Rh negativo é solicitado o teste de Coombs, que avalia a sensibilização materna aos antígenos sanguíneos fetais. Este teste deve ser repetido após 28 semanas de gestação. Em resultado positivo a gestante deve ser encaminhada para pré-natal de alto risco.

Como deve ser feito o acompanhamento pré-natal?

Ultrassonografia com Doppler consegue avaliar o grau de anemia fetal através da mensuração de velocidade de fluxo sanguíneo.

Em pacientes na primeira gestação e não sensibilizadas deve ser feita profilaxia com imunoglobulina para evitar que esta ocorra. Desta forma é evitada a doença hemolítica perinatal em gestações subsequentes.

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Quais os riscos para o feto?

O feto anêmico pode desenvolver consequências graves como derrame pleural, derrame pericárdico e edema generalizado(hidropsia). Há aumento do volume abdominal por produção de células sanguíneas pelo fígado, como forma de suplementar o transporte de oxigênio aos tecidos e manter o desenvolvimento fetal.

Pelo fato de ocorrer destruição de hemácias fetais, há liberação de bilirrubina indireta na circulação fetal. Esta é responsável pela icterícia (coloração amarelada de pele e mucosas). A icterícia necessita de abordagem intensiva pelo risco de impregnação no sistema nervoso central e déficit neurológico permanente.

O edema generalizado (hidropsia) é a manifestação mais característica. Nos casos mais graves este pode não conseguir manter este processo em equilíbrio até o nascimento e pode ir a óbito.

Como é feito o acompanhamento das gestações com isoimunização?

Ultrassonografia com Doppler consegue avaliar o grau de anemia fetal através da mensuração de velocidade de fluxo sanguíneo. Os valores são colocados em tabelas para a comparação com fetos sem anemia, na mesma idade gestacional.

Quais os cuidados em relação ao final da gestação?

Aguardar o termo(37 semanas) em anemias fetais leves. A depender do grau de anemia estimado pelo USG Doppler pode haver necessidade de transfusão fetal.

Em casos graves deve ser feito corticoide para maturação pulmonar e interromper a gestação antes que o sofrimento fetal crônico venha a trazer consequências irreversíveis.

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Prevenção da sensibilização:

Aplicação de imunoglubulina anti-D em mulheres Rh negativo nas seguintes situações:

  • Após procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese e biópsia de vilo corial;
  • Após aborto, gestação ectópica e mola hidatiforme;
  • Após o parto, em mulheres com fator Rh negativo com recém-nascidos Rh positivos;
  • Após sangramento obstétrico com risco de hemorragia feto-materna significativa.

Administração da imunoglobulina Anti-D:

Aplicação ideal em até 72 horas do evento hemorrágico. Entretanto a literatura defende que deva ser aplicada até mesmo após 28 dias da exposição.

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Fontes:

Ministério da saúde do Brasil. Gestação de Alto Risco. Manual Técnico. 5ª Edição. Brasília-DF. 2012.

MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrícia fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

FREITAS, F. et al. Rotinas em Obstetrícia. 6ª Edição. ed. Porto Alegre: Artmed, v. Único, 2010.

LEVENO, et al. Manual de Obstetrícia de Williams: Complicações na Gestação. 2014

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