Quais são as principais indicações de cesárea?

A cesárea revolucionou a prática obstétrica moderna por permitir partos que seriam impossíveis por via natural. Hoje é um procedimento seguro quando bem indicado e impede a morte de mães e fetos, em diversas situações.

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Como a cesárea surgiu?

A primeira indicação de cesárea na história foi a cesárea postmorten, na tentativa de salvar o concepto após o óbito materno. Permanece como indicação até hoje, desde que sejam confirmadas a viabilidade e vitalidade fetais.

Permaneceu com somente esta indicação devido à alta mortalidade associada, antes do desenvolvimento das técnicas de anestesia, controle de infecções e antibioticoterapia. Aos poucos, foi se tornando prática médica recorrente, para os partos que não se desenvolviam por via vaginal.

Assim como a cirurgia abdominal por outras causas, tem hoje bom perfil de segurança quando bem indicada, servindo para evitar complicações e até mesmo o óbito em partos dificultados.

A cesárea é benéfica para a prática obstétrica?

Sim. Alterou as condições de mortalidade materna desde a sua integração à prática obstétrica como uma medida segura em alternativa a um parto normal impossível ou que ofereça riscos para a mãe ou o feto.

Segundo a OMS a taxa de cesáreas deveria ser de no máximo 15%. No Brasil essa taxa ultrapassa 50%, sendo maior em serviços particulares. A disseminação da cesárea eletiva por opção, como forma de evitar que a mulher passe pelo trabalho de parto, é uma realidade bastante presente no nosso meio.

As taxas de cesariana estão se elevando em todo o mundo mas em nenhum dos países elas foram tão elevadas, com curva de aumento tão expressivo quanto no Brasil. É importante que as indicações de cesáreas sejam respeitadas visto que esta custa mais que o parto normal e aumenta o risco de complicações maternas em gestações subsequentes.

Por outro lado, hoje as mulheres tendem a engravidar mais tardiamente, com maior prevalência de doenças crônicas como hipertensão e diabetes gestacional, que favorecem o sofrimento fetal e a necessidade de cesáreas de urgência.

As indicações mais comuns de cesárea são: cesariana de repetição, distocia ou ausência de evolução no trabalho de parto, apresentação pélvica e preocupação com o bem-estar fetal. Estas compreendem 85% do total de indicações de cesáreas realizadas nos EUA.

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São indicações fetais de cesárea:

  • Fetos em apresentação anômala – fetos em apresentação pélvica e córmica(figuras abaixo) estão em maior risco de prolapso de cordão(o cordão sai antes do feto e pode ser comprimido) e aprisionamento da cabeça. A tentativa de parto normal tem aumento de 4 vezes na morbimortalidade fetal em comparação à cesariana eletiva.
  • Gestação gemelar – pode ser realizado parto normal a depender da posição dos 2 fetos. Em gestações trigemelares ou com mais fetos, a indicação de cesárea é absoluta.
  • Sofrimento fetal – nas condições patológicas que afetam a sobrevivência fetal intraútero a gestação deve ser interrompida pela via mais rápida, que geralmente é uma cesárea de urgência.
  • Macrossomia fetal – é caracterizada como o peso fetal acima de 4.500g pela avaliação ultrassonográfica. A maioria dos obstetras prefere realizar cesárea em avaliação acima de 4.000g, visto que a margem de erro da USG é de 10%.
  • Placenta prévia – a placenta prévia que oclui o orifício cervical(uterino) impossibilita o parto vaginal. Em caso de sangramento nas demais formas de placenta prévia, o parto deve ser antecipado para evitar comprometimento fetal.
  • Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida – geralmente tem sangramento grave que compromete rapidamente o feto. Deve ser feito o parto pela via mais rápida, que geralmente é a cesárea.
  • Procidência de cordão – quando o cordão umbilical precede o feto no canal de parto pode haver compressão e redução do fluxo sanguíneo mínimo, que é essencial para a vitalidade fetal. Com isso a apresentação fetal deve ser elevada através de toque obstétrico e a paciente deve ser submetida a cesárea de emergência.
  • Malformações congênitas – algumas malformações fetais como defeitos da parede abdominal e do sistema nervoso central podem sofrer complicações durante a passagem no canal de parto. Desta forma a cesárea eletiva é a opção.
  • Distocias – alterações do mecanismo do parto que prejudicam o desenvolvimento normal deste e podem levar a sofrimento fetal.

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Indicações maternas:

  • Herpes genital – a presença de lesões herpéticas em atividade indica cesárea eletiva para proteção fetal.
  • HIV – em pacientes soropositivas devem seguir o protocolo de assistência ao parto, que geralmente indica a cesárea eletiva para reduzir o contato fetal com sangue e secreções maternas presentes no canal de parto.
  • Cesárea prévia – a presença de cesárea prévia há menos de 2 anos indica que o parto subsequente também seja por cesárea, devido ao risco de rotura uterina.
  • Cicatrizes uterinas – a presença de cirurgias uterinas prévias como miomectomias também aumentam o risco de rotura uterina e a cesariana eletiva deve ser a opção.
  • Desproporção cefalopélvica – quando o pólo cefálico fetal é grande o suficiente para que sua passagem pela bacia obstétrica materna seja impossível.
  • Outras indicações – doenças psiquiátricas, cardiovasculares, pulmonares, dentre outros.

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Fontes:

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PATAH, L. E. M.; MALIK, A. M. Modelos de assistência ao parto e taxa de cesáreas em diversos países. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 185-194, 2011.

PEREIRA, P. P.; ZUGAIB, M. A Cesariana(A Polêmica na indicação; A Técnica na Atualidade; A Profilaxia das Infecções). In: CAMANO, L. Manual de Orientação Febrasgo: Assistência ao Parto e Tococirurgia. São Paulo: Ponto, 2002. p. 101-113.

REIS, L. S. S. et al. Parto Normal X Parto Cesáreo: análise epidemiológica em duas maternidades no sul do Brasil. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 1, n. 53, p. 7-10, Março 2009.

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ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia. 2ª Edição. ed. Barueri: Manole, v. Único, 2012.

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