Gravidez e Trombofilias: entenda como essa associação aumenta o risco de complicações

Durante a gestação, as modificações que ocorrem no corpo feminino podem levar a tromboses. Este aumento ocorre pelo aumento dos fatores pró-coagulantes e redução dos anticoagulantes, por estímulo hormonal da própria gestação. 

Trombofilias e gravidez

Quais os fatores que aumentam as tromboses na gestação?

O desenvolvimento de tromboses é atribuído à presença em menor ou maior importância de 3 fatores. Estão são os constituintes da Tríade de Virchow, um médico alemão que descreveu as condições fisiológicas sanguíneas que estariam presentes em pacientes que apresentam tromboses.  

Os 3 constituintes da tríade (figura abaixo) estão presentes em mulheres gestantes e puérperas de forma mais intensa que fora do período da gravidez. Isto ocorre pelas alterações hormonais induzidas na gestação, principalmente o aumento do estrógeno.

Tromboses e gestação

Avaliando como estes constituintes estão presentes na gestação temos:

1 – Lesão endotelial – quando ocorre a lesão de tecidos, com exposição das proteínas do endotélio vascular, é desencadeada a adesão plaquetária com ancoramento pelo fator de Von Willenbrand e formação de trombos dentro dos vasos. Em caso de obstrução, o fluxo sanguíneo para uma determinada área é bastante alterada e ocorrem as chamadas tromboses.

A lesão endotelial nos partos ocorre por laceração de vasos pélvicos com a passagem do feto pelo canal de parto. Em cesarianas, a secção dos vasos da parede abdominal até a chegada na cavidade uterina causa maior lesão endotelial e, consequentemente, maior risco de trombose.

As tromboses podem ocorrer tanto em membros inferiores como em locais como pulmão (tromboembolismo pulmonar) com consequências potencialmente graves e até mesmo risco de morte para a mulher. Importante lembrar que tromboses de topografia atípica, como cerebrais e de membros superiores, reforçam a necessidade de pesquisar a presença de trombofilias.

2 – Estase sanguínea – com o crescimento do útero gravídico ocorre maior compressão da veia cava, com redução do retorno venoso dos membros inferiores. Devido a isso as gestantes tem mais edema de membros inferiores, aumento das veias varicosas e não devem permanecer muito tempo em pé, por prejudicar a quantidade de sangue que chega ao cérebro, com risco de síncope (desmaio). 

Esta presença de sangue em maior quantidade represado nos membros inferiores faz com que haja maior risco de formação de trombos na circulação materna, devido à maior deposição de fatores de coagulação.

Após a cesariana, também está aumentada a estase sanguínea devido a uma maior tempo de permanência acamada, em decorrência da recuperação pós-operatória.

3 – Hipercoagulabilidade – a placenta atua como um órgão endócrino durante a gestação, produzindo grande quantidade de hormônios. Estes são essenciais para as alterações corporais da gestante e o bom desenvolvimento fetal. O estrógeno, o principal destes hormônios, aumenta os fatores de pró-coagulantes e reduz os anticoagulantes, como forma de proteger a gestante contra as perdas sanguíneas do puerpério.

A progesterona também tem papel no aumento da coagulação da gestante, porém, em menor intensidade que o estrógeno.

Além disso devem ser lembradas as trombofilias, que são distúrbios da coagulação de forma adquirida oi hereditária. Quando presentes, contribuem ainda mais com o risco de trombose na gestação, somado aos fatores acima citados.

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Como as trombofilias podem atingir a gestação?

A presença de uma doença sanguínea que facilite a coagulação sanguínea pode trazer resultados adversos para a gestação, que por si só, é um estado de hipercoagulabilidade.

Os principais complicadores são a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. Há pesquisas que apontam a relação das trombofilias adquiridas com perdas fetais de repetição devido a trombose dos vasos placentários, mas esta associação é controversa. O fato é que muitos centros de gestação de alto risco tem usado terapias anticoagulantes em mulheres com perdas gestacionais de repetição, principalmente naquelas com Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide.

Como deve ser feita a pesquisa de trombofilias nas mulheres?

O American College of Obstetrics and Gynecology orienta que devem ser avaliadas quanto à presença de trombofilias somente as mulheres com história prévia de tromboses venosas, que tenham critérios para Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide e/ou parentes de primeiro grau portadores de trombofilias congênitas. As mulheres com óbitos fetais de repetição devem ser pesquisadas inicialmente para outras causas como infecções, antes de realizar exames para as trombofilias congênitas.

Como é feito o tratamento das trombofilias na gestação?

O uso de anticoagulantes deve ser iniciado logo no primeiro trimestre. A droga mais segura é a heparina de baixo peso molecular. Os anticoagulantes orais como a Varfarina causam malformações fetais e risco de hemorragias, devendo o seu uso ser evitado no primeiro e terceiro trimestres respectivamente.

Qual a melhor via de parto em mulheres com trombofilias?

O parto normal é a via de escolha visto que causa menor lesão tecidual e estase sanguínea do que o parto normal. A incidência de tromboses no puerpério é muito maios nas mulheres que são submetidas a cesariana em comparação com o parto normal.

A heparina de baixo peso molecular é suspensa em 12 a 24 horas antes do parto e reiniciada logo após, lembrando do risco aumentado de eventos trombóticos no puerpério.

Logo após o parto, o uso de anticoncepcionais orais pode ser realizado. Então pode ser iniciada a transição da Heparina de baixo peso molecular para a varfarina. Esta não causa prejuízos na amamentação.

Como deve ser o uso de anticoncepcionais nas mulheres com trombofilias?

A preferência é pelos métodos que não utilizem estrógenos na sua composição. Escolha pelos de progesterona isolada, sejam orais, injetáveis ou DIU de Mirena. O DIU de cobre também é uma boa opção.

Trombofilias e tromboses na gravidez

Fontes:

Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No. 138. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2013;122:706–17.

KALIL, J. A. et al. Investigação da Trombose Venosa Profunda na Gestação. Jornal Brasileiro de Cirurgia Vascular, São Paulo, 17 Dezembro 2008. 28-37. 

TREADWELL, S. D.; THANVI, B.; ROBINSON, T. G. Stroke in Pregnancy and the Puerperium. Postgrad Medicine Journal, Leicester, 18 Março 2008. 238-245.

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2 comentários sobre “Gravidez e Trombofilias: entenda como essa associação aumenta o risco de complicações

    • Que bom Heloides. Se quiser adicionar a página do facebook, farei postagens de segunda a sexta. Fique à vontade para me enviar sugestões e dúvidas, que ficarei feliz em fazer pesquisas e postagens sobre o tema. Muito obrigado mesmo!

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